En general, la mayoría de fabricantes de implantes admiten que los implantes dentales deben permanecer sumergidos por debajo de la mucosa durante los procesos de cicatrización y osteointegración, y consideran este hecho fundamental en el éxito o fracaso de la técnica.
La sutura de los tejidos que cubren el implante debe ser hermética, para mantenerlo aislado de la flora microbiana intraoral y protegerlo durante algún tiempo de la presión que ejercería una prótesis superpuesta.
Por este motivo, los implantes deben ser localizados mediante el empleo de una sonda, y, en ocasiones, deben ser expuestos a través de los tejidos que los recubren utilizando la plantilla quirúrgica original, antes de proceder a realizar cualquier tipo de técnica protésica. Se puede considerar, por tanto, que se trata de un segundo procedimiento quirúrgico, aunque con el advenimiento de los pilares provisionales de cicatrización (transmucosales) cualquier intervención se reduce al mínimo y permite dejar al criterio del protésico dental la elección de los pilares definitivos.
Ello implica importantes consecuencias para el equipo que va a realizar esta aproximación y evita al cirujano la responsabilidad de la elección de los pilares, limitándose a colocarlos provisionales, causando un trauma mínimo al paciente. De este modo, la decisión definitiva recae sobre el protésico, el cual posee un conocimiento superior sobre las condiciones que requiere la implantación de los pilares definitivos.
En esta fase ya es posible comprobar el éxito quirúrgico del implante. La mayoría de los criterios en que se basa dicho éxito son de carácter subjetivo.
En 1986, Albrektsson et al. presentaron una relación actualizada de los criterios mínimos que se consideraban hasta ese momento, siendo utilizada aún como referencia para valorar el éxito o fracaso de los nuevos sistemas de implantes. Sin embargo, debe advertirse que la mayoría de ellos va a depender de su evolución en el tiempo y resultan insuficientes para permitir conocer el éxito del implante en el mismo momento de ser expuesto.
Se han logrado desarrollar sistemas como el Periotest, que permite una valoración clínica objetiva y cuantificable de la aposición hueso-implantel0 durante las primeras fases, aunque en la mayoría de los casos, factores como la evolución del proceso mediante estudio radiológico, la ausencia de movilidad, la presencia de dolor o infección, así como la detección de sonidos metálicos en la percusión, son aún los únicos criterios empleados en la determinación del éxito de un implante.
Tanto en el caso de utilizar el Periotest como simplemente percutiendo con el asa de un espejo dental, el resultado siempre va a depender del grado de unión entre el cuerpo y el pilar del implante. Cuando la aposición no se mantiene debido a un asentamiento inadecuado o por un pinzamiento del tejido, puede dar lugar a un falso positivo, o a la percepción de un sonido apagado en la percusión. Los criterios citados anteriormente implican que sólo resultará posible determinar precozmente el éxito de un implante dentro del contexto del éxito funcional a largo plazo, suponiendo únicamente la primera de las numerosas fases en las que es posible cuantificar o valorar la viabilidad del implante.
El pilar provisional de cicatrización, que posibilita la maduración del tejido durante las primeras etapas, se coloca mediante una punción con sacabocados o una incisión, con la finalidad de localizar el implante situado por debajo. Requiere largo tiempo localizar correctamente los pilares de aquellos implantes con superficie externa de contacto con cabeza hexagonal, por lo que el protocolo recomienda comprobar el asentamiento apropiado de todos los pilares, especialmente los definitivos, realizando radiografías intraorales. Por el contrario, los implantes con interfaz interna cónica presentan pilares con autoguía y resulta poco probable que su asentamiento sea incorrecto.
Antes de colocar los pilares de cicatrización, es aconsejable irrigar abundantemente la superficie de contacto, así como eliminar las partículas de desecho con clorhexidina. Debemos consultar las recomendaciones del fabricante en cuanto al manejo y colocación de los pilares, ya que varían entre los diferentes sistemas.
La ventaja que poseen los implantes sumergidos consiste en que su collarín metálico marginal se coloca muy por debajo del margen mucoso. Para cumplir los requisitos estéticos exigidos actualmente, todos los implantes, incluso los transmucosales, deben permanecer pseudosumergidos y contar con una cubierta cicatricial con prolongación que actúe como pilar de cicatrización.
Los pilares de cicatrización deben mantenerse ln situ durante aproximadamente dos semanas después de la inserción, con el objeto de permitir la maduración de los tejidos, de forma que constituyan un manguito ceñido fuertemente alrededor del pilar. Se ha demostrado que la adhesión se realiza mediante inserciones hemodesmosómicas, con un epitelio interno organizado de células escamosas planas y no queratinizadas que revisten un estroma de colágeno. Normalmente, las fibras del estroma discurren paralela o circularmente respecto a la superficie del pilar, como se ha demostrado recientemente en la modalidad transmucosal.
En el momento de retirar los pilares o las cubiertas de extensión, el manguito de tejido debe presentar tonicidad, es decir, no debe aparecer colapsado, como tampoco deben presentarse hemorragias. No suele ser necesario emplear anestesia local para retirar estas estructuras transmucosales provisionales.
En esta fase, ya es posible cuantificar el espesor de los tejidos mediante una sonda periodontal o con un dispositivo calibrador de profundidad diseñado para este propósito, que posibilitan la lectura directa de la longitud que requerirá el pilar definitivo. En la figura 3-2 se aprecia que los pilares de cicatrización están provistos de unas marcas o surcos de profundidad, que corresponden a las longitudes que quedarán disponibles para los pilares definitivos, por lo que actúan directamente in situ como medidores de la profundidad del tejido.
La elección de los pilares definitivos dependerá de:
1. Factores técnicos (tratamiento con puente fijo o con una dentadura superpuesta)
2. Factores funcionales (oclusión, dirección y parafunción)
3. Factores estéticos (posición del implante y apreciación del paciente)
4. Factores higiénicos (facilidad de acceso y destreza manual)
Respecto a los sistemas descritos en el presente texto, se incluyen dos tipos normalizados que presentan un pilar único, con extremo cónico y una rosca interna que se diseña con dos angulaciones diferentes: 20º y 45º. Dichos pilares definitivos se emplean, respectivamente, en trabajos con puentes fijos, o en el caso de sobredentaduras. El pilar de 45o también se utiliza cuando el espacio interoclusal no permite insertar el pilar de 20º en un puente fijo; por el contrario, el pilar de 20º puede colocarse cuando los anclajes o ataches de la sobredentadura son de tipo barra, ofreciendo así una sujeción adicional que contrarreste las presiones laterales,
Los siguientes capítulos tratan de manera más detallada la elección de los pilares para las prótesis individuales. Sin embargo, la inserción de los mismos se describe a continuación.
Una vez retirado el pilar de cicatrización y calibrada la profundidad del orificio realizado en el tejido, se selecciona y monta el pilar definitivo sobre un portaimplantes. Procuraremos no dañar la delicada rosca donde irá atornillado el puente. se limpia con clorhexidina la pieza cónica de conexión y se ajusta el pilar definitivo, bien ejerciendo una ligera presión manual, o bien utilizando un controlador de torque, tal como indiquen las instrucciones que adjunta el fabricante, hasta lograr un asentamiento completo.
Cuando el implante posee cabeza hexagonal, se debe obtener previamente una radiografía intraoral que confirme el ajuste preciso del pilar. Una vez colocados los pilares definitivos, comienzan los siguientes procesos de restauración dental.
Durante los intervalos de tiempo entre consultas, deben recubrirse los pilares con unas fundas de plástico situadas entre los mismos, que evitarán que puedan acumularse restos de comida en los orificios de atornillado del puente y los protegerán frente a posibles lesiones.
